精神药品院外使用知情同意书

   本人姓名：    性  别 ： 男 女

   身份证号：    住 址：

   联系电话：

        本人因 疾病需要购买相关药品进行治疗，医师已就麻精药品的相关事项向本人进行如下告知：

       1.本人已知悉麻精药品具有特殊属性，应严格按照医师处方/医嘱使用，不得擅自调整用药剂量;使用过程中可能产生耐受、身体依赖和成瘾等风险，需按医嘱定期复诊。
       2.本人已知悉麻精药品不得套开。
       3.本人已知悉麻精药品应妥善保管，防止遗失、误用或被他人获取。
       4.本人已知悉过期、未使用的麻精药品以及使用后的废贴、空安瓿等，须交回医疗机构按规定销毁，不得自行处理。
       5.本人已知悉麻精药品仅限本人治疗使用，如将麻精药品转让、赠予、转售或者以其他方式提供给他人使用是违法行为，将依法承担相应法律责任和后果。
       6.未成年人开具麻精药品处方，必须取得监护人书面知情同意。
       本人郑重承诺:本人已认真阅读并完全理解以上全部内容，清楚知晓麻精药品院外使用的相关规定、安全风险及法律责任，承诺严格遵守各项要求，自愿承担因违规或违法行为所产生的一切后果。

患者签名:    

经治医师签名:

         本承诺书后应附有身份证复印件，以及或能证明其身份的其他有效证明或材料。